Contact pour une assurance habitation

Nom du preneur d'assurance:

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Année de Naissance:

E-mail:

Téléphone:

GSM:

Type d'habitation: Maison Appartement

Nombre de facade:

Contiguité:

Propriétaire Locataire

Si locataire (Loyer + charge)   

Nombres de pièces :

Caves :       Rez de chausée :

1er étage :             2ème étage :

Grenier ou autres étages :

Cocher si présent :

Parquet   Oui Non
Piscine intérieur :  Oui Non
Chauffage central solaire Oui Non
Nombre emplacements de garages? 0 1 2 3 ou plus

Contenu


Montant à assurer pour le contenu :
Assurance vol : Oui Non
Assurance sur la valeur du contenu à : 50% 100%

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